一、基本資料

二、檢附資料

備註：

1. 本人已詳讀本表內容，且據實提供各項資料及文件，並確認符合延平鄉公所嬰幼兒補助實施計畫之規定。如有違反上述情形，繳回已受領之補助並願負法律責任。
2. 本補助同1季僅受理申請1次，如該季已過申請期限，不論助費用是否已達上限，均不再受理該季第2次申請

三、個人資料